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  • 救死扶伤……不得拒绝与“批准”——医学科学经验法则告知无须“批准”

    [ 余成善 ]——(2011-3-22) / 已阅7884次

    关键词:白求恩精神、心脏性猝死、急救处置、知情同意、重症医学科、经验法则
    内容提要:《侵权责任法》实施以后,医患关系调整为民事法律关系。患者的知情同意权上升为民法典的“人格权”,在新法履行中要明确“告知”,予以法律保护。但在实施患者急救处置过程中,笔者认为,根据医学科学经验法则告知无须“批准”,医疗机构医务人员尽职尽责,可以不承担法律责任,而实施“批准”,可以出现与实施急救的时间差,即延误而失去急救处置患者的黄金时间,医疗机构要承担法律责任。
    立论中的标题,实为我国在三个不同时期,规范执业医师对急危患者急救处置在法律上认可的标准。
    救死扶伤,实行革命的人道主义——毛泽东
    一九四一年为延安中国医科大学题词,一九六五年九月一日《健康报》
    一九九八年六月二十六日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过《中华人民共和国执业医师法》第二十四条“对急危患者,医师应当采取紧急措施及时进行诊治,不得拒绝急救处置。”
    二OO九年十二月二十六日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。”
    中华人民共和国成立以后,“救死扶伤,实行革命的人道主义”也是我们伟大的领袖毛主席对卫生工作指示中的一句名言,并成为广大医务人员的座右铭,在全国的医疗机构急诊科的墙上都可以看到。曾记否,想当年我们学习毛主席的“老三篇”,在《纪念白求恩》中说过“学习他毫无自私自利之心的精神,从这点出发,就可以变为大有利于人民的人。”白求恩同志就是这样,不远万里,从加拿大来到中国,在抗日战争时期,把中国人民解放事业当作他自己的事业,救死扶伤,抢救了不少伤员,并以身殉职。我们的毛主席给白求恩同志最高的评价,这就是国际主义精神。之后,白求恩同志就成为广大医务人员学习的榜样。“救死扶伤,实行革命的人道主义”也是处置急危病人在毛泽泽时代的标准。
    二十世纪八十年代,我国在粉碎“四人帮”以后,在社会主义法制的健全越来越完善。对于执业医师在处置急危病人,在立法上也开始有了认可的标准。在《中华人民共和国执业医师法》第24条中规定,对急危患者,不得拒绝急救处置。有关该条款的规定,实际上是毛主席的题词“救死扶伤,实行革命的人道主义”在立法中的具体体现。身为在岗的执业医师,在法律的规定上有其特定的义务,如果拒绝急救处置急危病人,而造成严重后果,即患者死亡的后果,人民法院可以依法判处其不作为犯罪。在司法实践中,执业医师应当以白求恩同志为榜样,要有毫无自私自利之心,抛除一切私心杂念,立即投入急救处置,当你尽职尽责以后,即使你不能救活危重病人,患者的家属是不会追究你在法律上任何责任。
    跨入新世纪之后,我国社会主义法制体系更加完善,《侵权责任法》颁布之后,即可完善中华人民共和国民法典的出台。笔者认为,《侵权责任法》有关医疗损害责任中陈述的患者的知情同意权需要“告知”,在法律上并签字“同意”,这是体现民法典中有关“人格权”的司法保护,其立法的意义是比较深远而必须。
    在《侵权责任法》第56条,因抢救生命垂危的患者,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
    笔者认为,该条立法的起草者,从立法的逻辑学上分析是没有问题的,即先“批准”,后“可以立即实施”。但从医学科学的经验法则,问题是出在“批准”与“实施急救处置”可以出现时间差,大约不能超过4—6分钟,然而这4—6分钟正当是急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。
    下面笔者提供医学教科书、医院工作实况和卫生部新增“重症医学科”情况予以说明。
    1、心脏性猝死。《内科学》,人民卫生出版社第二版,陈国桢主编,第155—156记载。
    WTO关于心脏性猝死的定义在起病后6小时内。在临床上,最短者定1小时,最长者定24小时。
    猝死发生时,如心博收缩失效时间未超过4分钟,则及时抢救不仅可使心博恢复,且约有半数可望存活,如已超过6分钟,则抢救后即使心脏能复跳,但中枢神经系统多已受到不可逆性的损害,能有效存活可能性很少。
    2、产科大出血,或故意伤害中刀伤致大血管破裂出血,大约6分钟的“放血”,如不急救处置,人的生命也不能维持。
    3、医院工作的实况
    医院工作制度上,医院设置有总值班,即实际履行医疗机构负责人的职责,如要审批,首先也是报告总值班,而总值班中实际履行的是医院中层以上干部轮转,大约有半数是不懂医学业务的。
    4、卫生部于2010年1月19日,又增加了“重症医学科”,要求同时掌握内科、外科、麻醉科知识工作经历和技能的执业医师。根据预计,重症医学科即将替代既往的急诊科。
    英国大法官培根所言:“法律的生命不在于逻辑,而在于经验”,而相对于社会科学的法律来说,医学领域更注重经验法则,而不是法律规则。当法律为医学设置规则的时候,应当首先考虑医学科学的特殊性(经验法则)。在急救处置急危病人又无家属告知的情况下,首先应考虑的是急救,而不是知情同意去“批准”,否则的话,被批准的“时间差”,正当是患者急救处置争分夺秒的黄金时间,不“批准”,由当班的执业医师立即抢救,尽职尽责,即可免除医疗机构的一切法律责任。
    2011年3月9日中国民商法网、中国人民大学民商法律科学研究中心,《侵权责任法司法解释草案建议稿》第126条(紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任)。
    医疗机构按照侵权责任法第56条规定抢救生命垂危的患者,怠于履行批准义务延误抢救,造成患者损伤的,医疗机构应当承担赔偿责任。
    研究中心在“说明”中指出:“做出这样庞大的司法解释草案的建议稿,工作量巨大而课题力量有限,因此难免存在错误,期待各界指出批评意见。”
    笔者认为:由于《侵权责任法》第56条规定,就没有体现出医学科学中的经验法则,不“批准”即可取得急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间,如去“批准”即可延误而失去急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。故司法解释草案建议稿第126条“怠于履行批准义务延误抢救”也就无从谈起,解释的“不当”,其源盖出于《侵权责任法》第56条规定中存在缺陷:“批准”程序的出现,即可延误抢救的全过程。
    《侵权责任法》第56条中经医疗机构负责人“批准”:领导在场,当时拍板,批准是领导同意的那一瞬间开始,这个批准是“立即”。此外,譬如领导不在场,就需要有时间,存在时间差,你那个“立即”已经错过急救处置患者生命的最佳的黄金时间。《侵权责任法》第56条中,这个“批准”与“可以立即”在法条中表述是不够严密的,也是违背在临床实践中“急救处置”的操作规程,可以出现“见死不救”。因此,对于需要“急救处置”的患者,不能取得患者或者其近亲属意见的,笔者建议先行急救,事后备案(如抢救不成功,可以成为“无主尸体”,还得向公安部门报案)方法处理。如医疗机构、医务人员滥用事后备案,可根据查明事实,追究其过错的“赔偿”责任。
    笔者在前文已论述,未尽“告知”是侵犯患者的“人格权”,其立法意义深远而必须。故建议立法起草者就《侵权责任法》第56条予以修改时,以作立法技术上的处理。


    2011年3月18日

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